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Adhésion au club - Saison 2024-2025
Adhésion au club - Saison 2024-2025
Adhésion
Prénom
*
:
Nom
*
:
Sexe
*
:
- Choisir -
Homme
Femme
Email
*
:
Téléphone portable
*
:
Date de naissance
*
:
Numéro de licence
*
:
Certificat médical
*
:
Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé spécifique
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire santé des mineurs
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
*
:
Ceinture
*
:
- Choisir -
Blanche
1 liseré jaune
2 liserés jaunes
Blanche-jaune
Jaune
Jaune-Orange
Orange
Orange-Verte
Verte
Verte-Bleue
Bleue
Marron
Noire 1er dan
Noire 2ème dan
Noire 3ème dan
Noire 4ème dan ou plus
Date dernière ceinture
*
:
Parent 1
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Téléphone portable
*
:
Parent 2
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
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:
Téléphone portable
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:
Adhésion judoka enfant, né entre 2020 et 2013 ((Baby Judo ayant 4 ans révolus, Mini-Poussin, Poussin, Benjamin)
*
Détails
Adhésion judoka ado, né entre 2012 et 2005 (Minime, Cadet, Junior)
*
Détails
Adhésion judoka adulte, né en 2004 et avant (Seniors, Vétéran)
*
Détails
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Informations complémentaires
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